Ritardo mentale

Il termine ritardo mentale (o deficit o handicap o insufficienza) viene usato per riferirsi soprattutto a difficoltà di tipo cognitivo generale od intellettivo. Non esiste comunque una definizione univoca del ritardo mentale. Particolarmente utilizzata è la definizione del DSM-IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - Associazione Americana di Psichiatria).

Il DSM-IV definisce il ritardo mentale come la via finale comune di diversi processi patologici, che agiscono sul sistema nervoso centrale, ed è caratterizzato da un funzionamento intellettivo significativamente sotto la media, da concomitanti deficit o compromissioni del funzionamento adattivo, entrambi insorti prima dei 18 anni di età.

Il ritardo mentale pertanto, può essere considerato come l’esito di una o più alterazioni dello sviluppo cognitivo e adattivo che coinvolgono la persona nella sua globalità. Queste alterazioni determinano una condizione umana complessa, che richiede particolare attenzione e impegno per quanto concerne sia gli aspetti diagnostico-riabilitativi sia quelli socio-ambientali.



Forme di ritardo mentale

Molteplici sono le forme in cui si manifesta il ritardo mentale. Le classificazioni più significative si rifanno al livello di gravità oppure alle cause del ritardo.

Nella prassi scientifica per la valutazione e classificazione del ritardo mentale vengono utilizzati dei test d’intelligenza che vanno a valutare il QI (quoziente intellettuale) della persona. Sono ritenuti in situazione di ritardo mentale i soggetti che, in un test di intelligenza, hanno prestazioni inferiori al punteggio di 70 (nei test piu' utilizzati) in QI cioé,  per chi é esperto di statistica, di due deviazioni standard inferiori a quelle della media della popolazione ed inoltre, a causa di ciò, questi soggetti incontrano notevoli difficoltà di adattamento. Con riferimento alle prestazioni nei test di intelligenza tradizionalmente si distinguono 4 livelli di ritardo mentale:

  • lieve (QI da 55 a 70),

  • moderato o medio (QI da 40 a 54),

  • grave (QI da 25 a 39),

  • profondo (QI < di 25).


 

RITARDO MENTALE LIEVE

Questo gruppo costituisce la parte più ampia (circa l'85%) dei soggetti affetti da questo disturbo; i soggetti con questo livello di ritardo mentale tipicamente sviluppano capacità sociali e comunicative negli anni prescolastici (da 0 a 5 anni di età) e hanno una compromissione minima nelle aree senso-motorie. Questo ritardo è difficilmente evidenziabile nei primi anni di vita. Il periodo iniziale in cui si nota il problema è quello dell'inserimento scolastico, quando possono sopraggiungere nei bambini difficoltà nell'apprendimento (anche se riescono poi ad acquisire capacità scolastiche corrispondenti all'incirca alla quinta elementare).

Fino all'età di circa vent'anni i soggetti affetti dalla patologia necessitano di un sostegno nell'adattamento scolastico e sociale. Durante l'età adulta, essi di solito acquisiscono capacità sociali e occupazionali adeguate per un livello minimo di autosostentamento, ma possono aver bisogno di appoggio, di guida e di assistenza, specie quando sono sottoposti a stress sociali o economici inusuali. Con i sostegni adeguati, i soggetti con Ritardo Mentale Lieve possono di solito vivere con successo nella comunità, o da soli o in ambienti protetti.

RITARDO MENTALE MODERATO

Questo gruppo costituisce circa il 10% dell'intera popolazione di soggetti con ritardo mentale. La maggior parte dei soggetti con questo livello di Ritardo Mentale acquisisce capacità comunicative durante la prima fanciullezza. Per quanto riguarda l'apprendimento scolastico, comprensione e uso del linguaggio sono lenti e il vocabolario appreso è piuttosto limitato. A scuola, inoltre, viene evidenziato lo sviluppo disarmonico delle discipline (possono per esempio acquisire maggiori competenze in campo matematico che in quello linguistico) e le competenze scolastiche che riescono ad acquisire corrispondono alla seconda elementare.

Essi traggono beneficio dall'addestramento professionale e, con una moderata supervisione, possono provvedere alla cura della propria persona. Possono imparare a spostarsi da soli in luoghi familiari. Durante l'adolescenza, le loro difficoltà nel riconoscere le convenzioni sociali possono interferire nelle relazioni con i coetanei. Nell'età adulta, la maggior parte riesce a svolgere lavori non specializzati, o semispecializzati, sotto supervisione in ambienti di lavoro protetti o normali. Essi si adattano bene alla vita in comunità, di solito in ambienti protetti.

RITARDO MENTALE GRAVE (SEVERO)

Il gruppo con Ritardo Mentale Grave costituisce il 3-4% dei soggetti con ritardo mentale. Il Ritardo Mentale Grave ha origine organica e l'età mentale dell'individuo si ferma ai 4/6 anni.  Durante la prima fanciullezza essi acquisiscono un livello minimo di linguaggio comunicativo, o non lo acquisiscono affatto. Il linguaggio di questi soggetti è caratterizzato dall'olofrase, tipica del periodo senso-motorio. Durante il periodo scolastico possono imparare a parlare e possono essere addestrati alle attività elementari di cura della propria persona. Essi traggono un beneficio limitato dall'insegnamento delle materie prescolastiche, come familiarizzarsi con l'alfabeto e svolgere semplici operazioni aritmetiche, ma possono acquisire capacità come l'imparare a riconoscere a vista alcune parole per le necessità elementari. Nell'età adulta, possono essere in grado di svolgere compiti semplici in ambienti altamente protetti. Non è infrequente che questi soggetti  sentendosi incapace di far fronte agli eventi, soffrano  di forme di frustrazione.


 

RITARDO MENTALE GRAVISSIMO (PROFONDO)

Il gruppo con Ritardo Mentale Gravissimo costituisce circa un 1-2% dei soggetti con ritardo mentale. La maggior parte dei soggetti con questa diagnosi ha una condizione neurologica che spiega il disturbo. Il soggetto non è in grado di svolgere le principali funzioni della vita quotidiana. La vita di relazione è per lo più ridotta e il linguaggio é assente o fortemente compromesso, con non più di 10/20 parole comprensibili con difficoltà. Durante la prima infanzia, questi soggetti mostrano considerevole compromissione del funzionamento sensomotorio. Uno sviluppo ottimale può verificarsi in un ambiente altamente specializzato con assistenza e supervisione costanti e con una relazione personalizzata con la figura che si occupa di loro. Lo sviluppo motorio e le capacità di cura della propria persona e di comunicazione possono migliorare se viene fornito un adeguato addestramento. Alcuni soggetti possono svolgere compiti semplici in ambienti altamente controllati e protetti.



Sintomatologia

Alcuni soggetti con ritardo mentale sono passivi, tranquilli, e dipendenti, mentre altri possono essere aggressivi e impulsivi. La mancanza di capacità di comunicazione può predisporre a comportamenti dirompenti e aggressivi, che sostituiscono la comunicazione verbale. Alcune condizioni mediche generali associate col Ritardo Mentale sono caratterizzate da determinati sintomi comportamentali (per es.il comportamento autolesivo-intrattabile associato con la sindrome di Lesch-Nyhan). I soggetti con Ritardo Mentale possono essere esposti allo sfruttamento da parte di altri (per es. abusi fisici e sessuali), o alla negazione di diritti e di opportunità. I soggetti con Ritardo Mentale hanno una prevalenza di disturbi mentali in comorbilità che è stimata da tre a quattro volte superiore rispetto alla popolazione generale. In alcuni casi, ciò può essere la conseguenza di un'etiologia che è comune al Ritardo Mentale e al disturbo mentale associato (per es. un trauma cranico può avere come conseguenza un Ritardo Mentale e una modificazione della personalità).

I disturbi mentali più comunemente associati sono:

- il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività,

- i Disturbi dell'Umore,

- i Disturbi Generalizzati dello Sviluppo,

- il Disturbo da Movimenti Stereotipati,

- i Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale (per es.la demenza dovuta a trauma cranico).



Cause di ritardo mentale

Le cause di rotardo mentale possono essere legate a fattori biologici o psicosociali, o ad una combinazione di entrambi. I principali fattori predisponenti includono:

- ereditarietà (circa il 5%): questi fattori includono errori congeniti del metabolismo trasmessi soprattutto per via autosomica recessiva (per es. malattia di Tay-Sachs), altre anomalie di un singolo gene a trasmissione mendeliana e ad espressività variabile (per es. sclerosi tuberosa), e aberrazioni cromosomiche (sindrome di Down dovuta a traslocazione, sindrome dell'X fragile);

- alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (circa il 30%): questi fattori includono mutazioni cromosomiche (per es. sindrome di Down dovuta a trisomia 21) o danni prenatali dovuti a sostanze tossiche (per es. uso di alcool da parte della madre, infezioni);

- problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale (circa il 10%): questi fattori includono la malnutrizione del feto, la prematurità, l'ipossia, infezioni virali o altre infezioni e i traumi;

- condizioni mediche generali acquisite durante l'infanzia o la fanciullezza (circa il 5%): questi fattori includono infezioni, traumi, e avvelenamenti (per es., da piombo);

- influenze ambientali e altri disturbi mentali (circa il 15-20%): questi fattori includono la mancanza di accudimento e di stimolazioni sociali, verbali, o di altre stimolazioni, e disturbi mentali gravi (per es. autismo).



Decorso della malattia

Il decorso del ritardo mentale è influenzato dal decorso delle condizioni mediche generali sottostanti e da fattori ambientali (per es. opportunità scolastiche e altre opportunità, stimolazione ambientale e adeguatezza della gestione). Se la condizione medica generale sottostante è statica, è più probabile che il decorso sia variabile e dipendente da fattori ambientali. Il ritardo mentale non dura necessariamente tutta la vita. Soggetti che erano affetti da un Ritardo Mentale Lieve nei primi anni di vita, manifestato con incapacità nei compiti di apprendimento scolastico, con un training e opportunità adeguati sviluppano buone capacità adattive in altri ambiti, e possono non presentare più il livello di compromissione richiesto per la diagnosi di ritardo mentale.



Prevenzione

Ogni forma di prevenzione mirata richiede innanzitutto la conoscenza della cause di ritardo mentale e delle sue manifestazioni dirette e indirette. Ne risulta che lo studio scientifico del ritardo mentale è presupposto ad ogni forma di prevenzione.

Molteplici sono le forme e le modalità di prevenzione a seconda che essa sia finalizzata a:

- eliminare la causa stessa, e quindi anche le conseguenze (ad esempio evitando l’uso di certi farmaci o l’abuso di alcool e droghe durante la gravidanza);

- ridurre gli effetti diretti della causa (come nel caso della fenilchetonuria, in cui un’apposita dieta può ridurre o addirittura evitare gli effetti negativi del malfunzionamento di un gene situato nel cromosoma 12);

- ridurre gli effetti secondari della causa (come avviene quando adeguati interventi educativi e sociali potenziano le capacità cognitive per permettere, ad esempio, l’apprendimento della lettura e della scrittura o riducono i rischi di disturbi psichici secondari).

Un’altra modalità adeguata di classificazione distingue i vari interventi a seconda del periodo di vita in cui essi avvengono. Abbiamo così:

-          Prevenzione prenatale

-          Prevenzione perinatale

-          Prevenzione postnatale.


 

Prevenzione prenatale e perinatale

Per ogni persona, a seconda delle sue caratteristiche genetiche, c’è una qualche probabilità di avere un figlio con anomalia congenita. Si parla al proposito di rischio riproduttivo. Una prima prevenzione consiste proprio nel cercare di ridurre tale rischio genetico.

Una classica distinzione distingue, anche a livello prenatale, una prevenzione primaria da una secondaria.

  •  Si ha prevenzione primaria quando, conoscendo un certo evento, si riesce ad eliminare la causa stessa, e quindi anche le conseguenze, ad esempio evitando l'uso di certi farmaci o l'abuso di alcool ed altre droghe durante la gravidanza.

  • La prevenzione secondaria consiste nella individuazione di malattie o situazioni rischio non conclamate, sia nei singoli partner, sia nella coppia che si propone di procreare, al fine di intervenire il più precocemente possibile per correggere e curare la malattia e accertare o superare il rischio, o in ogni caso informare su di esso.

Tra i fattori che aumentano i rischi della gravidanza possiamo ricordare:

- l'età della madre (in particolare dopo i 35 anni);

- la consanguineità dei genitori;

- alcune disabilità nei fratelli;

-  precedenti aborti spontanei non traumatici.

A livello preventivo è cruciale la diagnostica genetica prenatale. Un ruolo molto importante è svolto dall'ecografia; inoltre abbiamo il prelievo di liquido amniotico (o amniocentesi), che è il metodo più diffuso di diagnosi genetica prenatale. Utilizzato è anche il prelievo di villi coriali (o villocentesi). Tra gli altri metodi sono da ricordare la cordocentesi, il "test rapido" e la FISH.

Tra le prevenzioni prenatali abbiamo inoltre quelle volte ad evitare (durante la gravidanza):

- infezioni della madre (toxoplasmosi, rosolia, AIDS);

- uso scorretto di farmaci, di alcool, di droghe, di fumo;

- incompatibilità materno-fetale del fattore Rh o ABO;

- nascite premature.

Anossia, asfissia e traumi cranio-vertebrali durante il parto possono produrre danni tali da essere causa anche di ritardo mentale. Ne risulta che a livello preventivo l'assistenza durante il parto è fondamentale anche a questo proposito.


 

Prevenzione postnatale

Tra le cause di ritardo mentale dopo la nascita possiamo innanzitutto ricordare: infezioni, malattie demielinizzanti (sclerosi multipla, leucodistrofie), trauma cranici, particolari disturbi dell'apparato cardiocircolatorio, come embolie cerebrali, trombosi, emorragie.
Traumi cerebrali possono causare ritardo mentale o, comunque, danni generalizzati e gravi coinvolgenti anche le funzioni cognitive.

Anche lo svantaggio socioculturale grave può essere causa di ritardo mentale. In questo caso la prevenzione al ritardo mentale coincide con quella riguardante lo svantaggio socioculturale.
Soprattutto negli Stati Uniti sono stati condotti interventi con ampia disponibilità di mezzi al fine di favorire uno sviluppo adeguato ai minori con svantaggio socioculturale.

Un' analisi critica (Baroff, 1992) ha evidenziato che:

a. sono utili interventi di recupero di tipo scolastico, tesi a favorire lo sviluppo linguistico e l'apprendimento del leggere, dello scrivere e del calcolo, in orari extrascolastici;
b. tanto più essi sono efficaci quanto più sono precoci e prolungati;
c. l'intervento più efficace e con effetti più a lungo termine è risultato quello che ha coinvolto i genitori (in modo particolare la madre) potenziando le loro capacità educative.

E' inoltre emerso che gli interventi più efficaci hanno prodotto risultati quantificabili, in media, in un miglioramento del Quoziente Intellettuale di 25 - 30 punti (che in termini di età mentale corrisponde a qualche anno ed in termini di prestazioni scolastiche può significare, ad esempio, il passare dalle acquisizioni tipiche della fine della scuola media inferiore a quelle tipiche del triennio della scuola media superiore). Questo progresso è stato possibile perché le mutate condizioni ambientali hanno permesso l'utilizzazione di potenzialità che in cattive condizioni ambientali sarebbero state sprecate.



Trattamento logopedico

Posta la diagnosi di un’insufficienza mentale, inizia il compito del logopedista il quale, prima di programmare la terapia di recupero, deve aver chiari alcuni punti:                                                              

-  il livello globale del bambino e tutte le sue caratteristiche: capacità attentiva, di memorizzazione, ecc.  

-  il  livello della capacità d’apprendimento didattico;          

  •  l’importanza di far maturare la capacità logico-critica;       

  • la collaborazione dei genitori è elemento indispensabile per ottenere il miglior recupero possibile per ciascun soggetto.

Pur tenendo presente tutti questi punti il logopedista spesso si scontra con il carattere ed il comportamento del bambino insufficiente e deve imparare a comprenderlo, amarlo, ma anche correggerlo affinchè la terapia possa veramente dare risultati soddisfacenti.

Il soggetto insufficiente mentale è spesso ostinato e persiste in una determinata situazione, è incapace di modificare la sua condotta e di risolvere compiti a volte facili, denota mancanza di elasticità e di adattamento a situazioni che richiederebbero sforzi insignificanti. Il logopedista deve tener presente ciò e non può pretendere che il bambino sia “solo” a risolvere determinati compiti in determinate situazioni; il suo compito è ancor più difficile se si pensa che i genitori spesso disistimano il loro figlio e non lo stimolano limitando la sua capacità operativa, o per “narcisismo” ne ignorano le limitazioni e lo spingono a fare ciò che non è assolutamente in gradi di realizzare.

Il terapista, prima di coinvolgere i genitori nella rieducazione deve guidarli in modo che comprendano la personalità del figlio e le sue limitazioni, lo accettino così com’è, pur desiderando di aiutarlo e sostenerlo durante il cammino del suo recupero. Devono mostrare fiducia nelle sue seppur limitate capacità; prendere coscienza del ruolo che loro spetta; comprendere che l’aiuto dovrà partire da loro stessi se si vuole che tutto in nucleo familiare e l’ambiente sociale ,dove il figlio sarà inserito, ne prendano l’esempio e li imitino.

Il programma riabilitativo terrà conto del livello di partenza del bambino,rispettando appieno la sua individualità e cercando in ogni modo di far sorgere in lui il vivo desiderio di comunicare verbalmente. Ogni soggetto ha il proprio programma che deve essere continuamente modificato ed adattato in base agli elementi che via via emergono durante le sedute rieducative.   

Il lavoro del logopedista comunque è volto alla riabilitazione due diversi ambiti:

- il versante ricettivo;

- il versante espressivo e prassico.

Sono molto importanti, inoltre, interventi extra-famigliari ed extra-scolastici volti al potenziamento delle abilità motorie, delle abilità comunicative e linguistiche e delle capacità cognitive.